La Cour internationale Criminelle

The international Criminal Court



 

 

 

 

 

 

 

 

REQUETE

APPLICATION

 

 

 

 

 

 

 

 

 

IMPORTANT: La présente requête est un document juridique et peut affecter vos droits et obligations

This application is a formal legal document and may affect your rights and obligations.

:


 

I. LES PARTIES

THE PARTIES

 

 

A. LE REQUERANT / LA REQUERANTE

THE APPLICANT

 

(Renseignements a fournir concernant le / la requerant(e) et son / sa representant(e) eventuel(le))

(Fill in the following details of the applicant and the representative, if any)

( ,

1. Nom de famille / Surname / :

;

;

;

;

;

;

;
: , , , , , .

 

2. Nationalite / Nationality / .

3. Profession / Occupation / , , , .

 

4. Date et lieu de naissance / Date and place of birth / .... 30 62

 

5. Domicile / Permanent address / ... : Dvaro, 38, Ramuciai, 54467 Karmelava, Kauno rajonas, Lithuania. ( , , , , 38.) ..................................................................................................

 

6. Tel. N / .868635056

 

 

7. Nom et prenom du / de la representant(e)* .......................................................................................................................

Name of representative* / *

. ;

;

;

;

;

;

;

ϸ ;

: , , , , , .

 

8. Profession du / de la representant(e) .................................................................................................................................

Occupation of representative / , , , .

 

9. Adresse du / de la representant(e) .....................................................................................................................................

Address of representative / :

, 113114 . , .4, . 8, . 109.

Dvaro, 38, Ramuciai, LT-4301 Karmelava, Kauno rajonas, Lithuania ( , , , , 38.)

 

10. Tel. N/ : (095) 9596066, (095) 2350848; 868635056................................................ Fax N / ............................................

 

B. LA HAUTE PARTIE CONTRACTANTE

THE HIGH CONTRACTING PARTY

 

(Indiquer ci-apres le nom de l.Etat / des Etats contre le(s) quel(s) la requete est dirigee)

(Fill in the name of the State(s) against which the application is directed)

( , )

 

11.

1.

2. .

 

______

* Si le / la requerant(e) est represente(e), joindre une procuration signee par le / la requerant(e) en faveur du / de la representant(e).

A form of authority signed by the applicant should be submitted if a representative is appointed.

, , .

 

II. EXPOSE DES FAITS

STATEMENT OF THE FACTS

 

12.

12.1. , ( ) . .

:

a) , , ;

b) .

) , , .

d) , .

) . . .

) .

12.2. , , . . . , .

 

 

III. EXPOSE DE LA OU DES VIOLATION(S) DE LA CONVENTION ET / OU DES

PROTOCOLES ALLEGUEE(S), AINSI QUE DES ARGUMENTS A L.APPUI

STATEMENT OF ALLEGED VIOLATION(S) OF THE CONVENTION AND / OR

PROTOCOLS AND OF RELEVANT ARGUMENTS

() , , () /

 

 

13.

13.1. :

, : 7. .

) ;

b) ;

f) ;

h) , , , , , , , , ;

j) ;

k) , , , .

13.2. , . , :

25. .

1. .

2. , , , .

3. , , :

) , , ;

b) , , ;

) , - , ;

d) , . :

I) , , ;

II) .

3 ), 3 b), 3c), 3d) 25.

13.3. - , 10 1975 .

.

13.4. ,

13 1999 . , , . , .

13.5. . (20 2003 .).

 

IV. EXPOSE RELATIF AUX PRESCRIPTIONS DE L.ARTICLE 35 1 DE LA CONVENTION

STATEMENT RELATIVE TO ARTICLE 35 1 OF THE CONVENTION

35 1

 

 

14. Decision interne definitive (date et nature de la decision, organe . judiciaire ou autre . l.ayant rendue)

Final decision (date, court or authority and nature of decision)

( , - - )

22 2004 . .

 

15. Disposez-vous d.un recours que vous n'avez pas exerce? Si oui, lequel et pour quel motif n.a-t-il pas ete exerce?

Is there or was there any other appeal or other remedy available to you which you have not used? If so, explain why

you have not used it.

- , ? , ,

?

 

 

V. EXPOSE DE L'OBJET DE LA REQUETE

STATEMENT OF THE OBJECT OF THE APPLICATION

 

15.

15.1. . , .

15.2. , , , . . , .

15.3. , , , , .

15.4. . , , , , .

15.5. ; , , () . .

15.5. , , , .

 

VI. AUTRES INSTANCES INTERNATIONALES TRAITANT OU AYANT TRAITE

L.AFFAIRE

STATEMENT CONCERNING OTHER INTERNATIONAL PROCEEDINGS

,

 

16. Avez-vous soumis a une autre instance internationale d.enquete ou de reglement les griefs enonces dans la presente

requete? Si oui, fournir des indications detaillees a ce sujet.

Have you submitted the above complaints to any other procedure of international investigation or settlement? If so,

give full details.

, ,

? , .

 

 

VII. PIECES ANNEXEES (PAS D'ORIGINAUX,

LIST OF DOCUMENTS UNIQUEMENT DES COPIES)

(NO ORIGINAL DOCUMENTS,

ONLY PHOTOCOPIES)

( , )

 

 

1. 22 2004 .

 

VIII. DECLARATION ET SIGNATURE

DECLARATION AND SIGNATURE

 

 

(Voir chapitre VIII de la note explicative)

(See Part VIII of the Explanatory Note)

(. VIII )

 

 

 

Je declare en toute conscience et loyaute que les renseignements qui figurent sur la presente formule de requete sont

exacts.

I hereby declare that, to the best of my knowledge and belief, the information I have given in the present application

form is correct.

, , , , , .

 

.

ate / Date / 25 2004 .

 

.

Date / Date / 25 2004 .

 

Date / Date / 25 2004 .

 

.

 

Date / Date / 25 2004

ϸ

Date / Date / 25 20004 .

 

 

Date / Date / 25 2004 .

 

 

 

Date / Date / 25 2004 .

 

 

 

Date / Date / 25 2004 .

, , ,

, ,

Date / Date / 25 2004 .